Эмболизация маточных артерий: информация для пациентов

Миома матки
Миома - это доброкачественная опухоль мышечной стенки матки. В зависимости от размера и расположения миома может вызывать появление разнообразных симптомов. У некоторых женщин миома вызывает обильные продолжительные и/или болезненные менструальные кровотечения, нередко приводящие к анемии. В других случаях основной проблемой становится бесплодие, вызванное миомой. Достаточно часто по мере роста миомы может возникать сдавление мочевого пузыря и других органов, расположенных рядом с маткой. Это сопровождается учащенным мочеиспусканием, чувством тяжести, болями внизу живота.
Иногда миома матки представлена одним узлом (единичная миома), но чаще возникают множественные миомы (несколько миоматозных узлов в матке). Миомы могут иметь различные размеры - от 1 см до 20-30 см в диаметре. Точная причина возникновения миомы матки неизвестна - это мультифакторное заболевание. Тем не менее, имеется четкая связь этого заболевания с уровнем женского гормона - эстрогена. После наступления менопаузы, когда уровень эстрогена значительно понижается, рост миомы может остановиться.

Методы лечения миомы матки
В настоящее время для лечения миомы матки применяют гормонотерапию, эмболизацию маточных артерий и хирургические операции.

1. Гормонотерапия
Гормональные препараты не излечивают миому, но уменьшают выраженность симптомов.
• Препараты прогестерона - при обильных менструальных кровотечениях, вызванных миомой, они способны уменьшить их выраженность. Однако, в качестве самостоятельного метода лечения миомы они неэффективны.
• Агонисты гонадотропин-рилизииг гормона - эти гормональные препараты способны приостановить рост миомы и даже добиться ее некоторого уменьшения, за счет создания изменений гормонального фона, характерных для менопаузы. Однако после отмены этих препаратов рост миоматозных узлов возобновляется, зачастую с еще большей интенсивностью. Прием этих препаратов более 6 месяцев невозможен из-за побочных эффектов, и, в первую очередь, остеопороза. В настоящее время гормональная терапия применяется в качестве метода подготовки к хирургическому лечению, с целью уменьшения кровопотери в ходе операции.

2. Хирургическое лечение миомы матки
• Гистерэктомия - это операция по удалению матки. Может выполняться как открытым доступом, так и лапароскопически (через проколы на передней брюшной стенке). Гистерэктомия требует пребывания в стационаре в течение 8-10 дней, а полное восстановление после операции может занимать 1,5 месяца. Хотя гистерэктомия и является самым радикальным способом лечения миомы матки, однако она предусматривает удаление самого органа и далеко не во всех случаях является лучшим способом лечения. Почти у половины больных после гистерэктомии может возникать так называемый постгистерэктомический синдром - комплекс нарушений гормонального фона, вегетососудистой регуляции и психоэмоциональной сферы, характерный для менопаузы (т.е. происходит преждевременное старение организма). Страдает обмен веществ, за счет чего повышается риск развития атеросклероза, ишемической болезни сердца, инфарктов и инсультов. Кроме того, повышается вероятность развития ряда онкологических заболеваний, в первую очередь рака молочной железы. Тем не менее, в ряде случаев гистерэктомия является единственным возможным методом лечения, и ее применение полностью оправдано.
• Миомэктомия является альтернативным методом хирургического лечения миомы матки. Это хирургическая операция, при которой удаляются только миоматозные узлы, а матка сохраняется. К сожалению, миомэктомия выполнима далеко не всегда. При наличии множественной миомы матки, как правило, не представляется возможным удалить все узлы. Преимуществом миомэктомии является возможность сохранить матку и способность к деторождению. Однако у этой операции тоже есть ряд недостатков. Во-первых, в ряде случаев в ходе операции возникает кровотечение, которое требует выполнения гистерэктомии (удаления всей матки). Во-вторых, более чем у 30% пациентов после миомэктомии возникает рецидив заболевания - миомы возникают повторно. И, в-третьих, после миомэктомии остаются рубцы на матке и спайки в брюшной полости, которые могут вызывать бесплодие или значительно осложнять течение беременности.

3. Эмболизация маточных артерий (ЭМА)
В настоящее время не существует идеального способа лечения миомы матки - все методы имеют свои преимущества и недостатки. Тем не менее, следует выделить наиболее современный и многообещающий метод лечения миомы матки - эмболизацию маточных артерий.
Хотя эмболизация маточных артерий применяется достаточно давно (с конца 70-х годов XX века) для остановки кровотечений, возникающих после родов и операций на матке, ее действие на миомы было выявлено только в 1991 году. С этого момента методика начала широко распространяться по всему миру в качестве самостоятельного метода лечения миомы матки. В настоящее время в год выполняется более 150 000 эмболизаций и эта цифра постоянно увеличивается. Важно отметить, что ЭМА уже с начала 90-х годов, не является экспериментальной методикой и широко применяется в клиниках США, стран западной и восточной Европы, Израиля, Японии и др.
С некоторым опозданием эта методика находит признание и в России, хотя еще в 1998 году эмболизация была утверждена приказом МИНЗДРАВА РФ, в качестве метода, разрешенного к применению в нашей стране.

Что представляет собой ЭМА?
Эмболизация маточных артерий - это малоинвазивное вмешательство, в ходе которого через прокол артерии на бедре в сосуды, питающие миому, вводятся частички специального медицинского пластика - поливинилалкоголя (ПВА), полностью прекращающие в них кровоток. Важно отметить, что на сосуды здорового миометрия эмболизация не оказывает практически никакого воздействия — это связано с особенностями их строения и техникой самого вмешательства. После прекращения кровоснабжения мышечные клетки, формирующие миому, гибнут. В течение нескольких недель происходит их замещение соединительной тканью. Таким образом, вскоре после ЭМА миомы как таковой уже не остается - остается лишь соединительная ткань на ее месте. Затем в процессе «рассасывания» этой ткани происходит значительное уменьшение и/или полное исчезновение узлов, а симптомы миомы проходят. В подавляющем большинстве случаев (98,5%) после эмболизаций никакого дополнительного лечения по поводу миомы матки уже не требуется.

Кто выполняет эмболизацию?
Эмболизацию выполняют эндоваскулярные хирурги. Это специалисты, обладающие высокой квалификацией сосудистых хирургов и большим опытом работы со сложной ангиографической аппаратурой. Эндоваскулярные хирурги выполняют большое количество различных внутрисосудистых операций на сердце, головном мозге и других органах. ЭМА - это лишь одно из множества эвдоваскулярных вмешательств.

Где выполняется ЭМА?
Процедура выполняется в специально оборудованной рентгенооперационной, оснащенной ангиографическим аппаратом. В ходе процедуры эвдоваскулярные хирурги контролируют свои манипуляции при помощи ангиографии, позволяющей им видеть внутренние структуры организма на специальных мониторах.

Почему ЭМА не выполняют во всех гинекологических клиниках?
В отличие от оборудования, необходимого для лапароскопической хирургии, ангиографические аппараты очень дороги (стоимость от 1,2 до 2 миллионов долларов) поэтому далеко не каждая клиника может себе их позволить. Кроме того, в нашей стране пока очень мало опытных эндоваскулярных хирургов, а врачи других специальностей выполнять ЭМА не могут.

Как нужно готовиться к процедуре?
Подробно о подготовке к процедуре Вы поговорите с гинекологом. Как правило, эмболизация выполняется в день госпитализации. В этот день рекомендуется воздержаться от завтрака. Поскольку в ходе процедуры выполняется прокол артерии в верхней части правого бедра, необходимо заранее побрить эту область (бедро и пах справа). Перед процедурой назначается укол успокоительного препарата. Кроме того, незадолго до вмешательства на обе ноги необходимо наложить эластичные бинты (это делает врач). После процедуры эластичные бинты потребуется носить в течение 5-7 дней. Затем в сопровождении Вашего гинеколога Вы направляетесь в отделение рентгенохирургии пешком или на каталке.

Что происходит во время процедуры?
Во время процедуры Вы будете лежать на спине на специальном ангиографическом столе. В вену на внутренней стороне руки будет установлен тонкий катетер для капельницы и введения лекарств. Перед началом процедуры эндоваскулярный хирург обработает правое бедро и живот специальным антисептиком и накроет Вас стерильными простынями.
Кожа на бедре обезболивается введением местного анестетика (новокаина или лидокаина) и теряет болевую чувствительность. Затем в артерию вводится катетер. Эти манипуляции совершенно безболезненны. Под контролем рентгеноскопии врач проведет и установит катетер сначала в левой маточной артерии, выполнит ее эмболизацию, затем установит катетер в правой маточной артерии и эмболизирует ее тоже. В процессе процедуры возможно возникновения чувства тепла в животе или ногах - это нормальная реакция организма на введение контрастного вещества. В ряде случаев возможно появление незначительных тянущих болей внизу живота, эти ощущения быстро проходят. Прокола только правой бедренной артерии достаточно, для того чтобы закрыть и правую и левую маточные артерии.
После окончания эмболизации врач удаляет катетер из бедренной артерии и в течение 15-25 минут давит пальцами на место пункции, чтобы избежать образования синяка (гематомы). Затем на правое бедро накладывается давящая повязка. С этого момента в течение 10-12 часов нельзя ходить и сгибать правую ногу. Давящую повязку снимают уже через 2-3 часа.

Как долго продолжаемся эмболизация?
Продолжительность процедуры определяется, в первую очередь, строением сосудистой системы пациента. В большинстве случаев ЭМА занимает от 15 до 30 минут. В редких ситуациях при наличии особенностей строения сосудистой системы длительность процедуры может увеличится (в этом случае требуется больше времени для установки катетера в маточной артерии).

Что происходит после эмболизации?
После эмболизации Вас на каталке отвозят обратно в палату. На место пункции на один час кладут лед. Возможно, на несколько часов будет установлена капельница. Как правило, через 1-2 часа после эмболизации появляются схваткообразные боли внизу живота. Боли могут быть достаточно сильными. Тем не менее, болевой синдром быстро проходит (в течение нескольких часов) и хорошо купируется анальгетиками. Важно отметить, что боли - это отражение эффективности процедуры, они связаны с острой ишемией клеток самой миомы. В этот период Вам будут назначать адекватные обезболивающие препараты. Помимо боли, может возникать тошнота, общая слабость, повышение температуры. Обычно эти симптомы проходят уже на следующий день. Как правило, через 1-3 дня после ЭМА пациенты выписываются домой. Еще 7-10 дней после этого рекомендуется избегать физической активности.
Несмотря на то, что выписка возможна уже на следующий день после процедуры, накопленный нами опыт показал, что активное лечение в течение 1-2 дней после ЭМА значительно уменьшает общие сроки выздоровления пациентов.
Какова вероятность возникновения осложнений после ЭМА?
Эмболизация маточных артерий - очень безопасная процедура, однако, незначительный риск осложнений все же есть. В целом, риск осложнений почти в 20 раз меньше, чем после хирургического лечения миомы матки.
Самая частая проблема - это гематома места пункции (синяк на бедре). Гематома обычно не требует дополнительного лечения и быстро проходит самостоятельно.
Более неприятное осложнение ЭМА - инфекция. Это происходит не более чем у одного пациента из 200. Инфекция как правило успешно излечивается антибиотиками, но в редких случаях может потребовать выполнении гистерэктомии. Тем не менее, вероятность такого исхода ничтожно мала. Важно подчеркнуть, что в наших наблюдениях не было ни одного случая, когда осложнения или особенности послеоперационного периода требовали бы хирургического лечения или приводили к неэффективности ЭМА.

Каковы результаты ЭМА?
Вскоре после эмболизации начинается уменьшение миом. Наиболее активно оно продолжается в первые 6 месяцев, но и в дальнейшем сохраняется динамика к уменьшению. В среднем к 1 году после ЭМА миомы уменьшаются в 4 раза, а размеры матки нормализуются. В ряде случаев некоторые миоматозные узлы (особенно расположенные близко к полости матки) отделяются от стенки матки и «рождаются» естественным путем (т.н. «экспулысия» миомы). Это - благоприятное явление, приводящее к быстрому восстановлению структуры матки.
Симптомы миомы уменьшаются еще быстрее. У 99% пациентов нормализуются менструальные кровотечения. Симптомы сдавления
уменьшаются и исчезают у 92-97% больных.
В целом, более чем у 98% пациентов после ЭМА не требуется дополнительное лечение миомы матки, даже в отдаленном периоде.
Многие женщины, страдавшие от бесплодия, связанного с миомой, рожают здоровых детей после ЭМА.

Связано ли вмешательство с облучением?
Действительно, в ходе ЭМА используется рентгеновское излучение. Однако особенностью современных автографических аппаратов является использование крайне низких доз облучения. В среднем, доза облучения, получаемая пациентом в ходе эмболизации не превышает дозы, получаемой при диагностической флюорографии (рентгеноскопии грудной клетки).